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保监会详解《健康保险管理办法》四大新看点 9月1日起，我国第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章——《健康保险管理办法》将正式实施。保监会人身保险监管部负责人17日接受记者采访时介绍了该《办法》的新意和四大看点。
这位负责人表示，《办法》对于促进商业健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境等意义重大。
看点一：促进健康保险专业化经营
2002年底保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。2004年保监会批准人保健康、平安健康等5家专业健康保险公司筹建，其中已有4家先后开业。《办法》的出台，是保监会促进健康保险专业化经营的延续。
《办法》规范了健康保险专业化经营的基本条件。要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度、精算制度和核保理赔制度以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等。
《办法》明确规定，医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。此举旨在进一步推进健康保险产品专业化，避免出现健康保险“该保的不保”“不该保的也保”等现象。
《办法》还要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员，应当对从业人员进行专业培训。
看点二：促进健康保险产品创新
顺应国际趋势，《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四种基本类型，首次增加了“护理保险”。同时，将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素；修订了“医疗保险”的定义，明确医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准确的体现了医疗保险特点。
为了体现健康保险的地域性、个性化要求，《办法》支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整。
《办法》突出了医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
在监管方面，《办法》与现有规章制度有效衔接，统一了包括专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等健康保险经营主体的监管尺度。
看点三：促进保险公司与医疗服务机构的合作
由于医疗保险涉及保险公司、投保人和第三方医疗服务机构，很容易在医疗机构的诱导和病人的主动要求下增加不必要、不合理的医疗费用，令保险公司赔付成本大大提高。因此，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。为了解决这个问题，《办法》主要提出三项措施：
一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识的核保人员和核赔人员，加强健康保险专业培训等。
二是在服务网络上，规定保险公司可以建立指定医疗服务机构网络，指定的医疗服务机构应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并做好宣传解释工作。
三是在医疗服务管理方面，要求保险公司加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
看点四：体现了对消费者的保护
针对健康保险产品专业性强等特点，《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护。
比如，《办法》强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务。要求保险公司书面告知投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言，回答投保人关于保险、医疗和疾病专业术语的询问。
《办法》要求保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利。不得在产品条款中设置不合理的要求作为给付保险金的条件。在产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。
《办法》规定保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或医护人员销售健康保险产品，以避免投保人受不正当影响购买自己并不需要的健康保险产品。
《办法》要求保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品应当实行100%回访，发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。一年期以上的长期健康保险产品应当设置10天以上的合同犹豫期。
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