老年肺心病并发左心衰竭
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  发布时间：2005-02-15 23:16:36

       以往认为肺心病主要累及右心而引起右心衰竭，但近年来国内外学者均发现肺心病患者不少出现左心衰竭的表现，并得到心脏组织超微结构的病理改变证实，即单纯肺心病确有左心室肥厚、心肌坏死纤维化、电镜下左心室心肌细胞线粒体肿胀、肌纤维溶解、心肌间质肿胀等左心室受损的病理改变，故可出现不同程度的左心衰竭表现。

    [ 病因]休闲 居 编 辑

    肺心病为什么会导致左心衰竭这一问题，到目前为止一直是学术界探讨和争议的问题之一。根据我们的临床实践及综合文献报道，可能有如下几种病因存在：

    1．具有引起左心衰竭的疾病存在：诸如冠心病、高血压性心脏病、老年退行性心脏瓣膜病、心肌病及风心病等。我们的资料中肺心病合并冠心病发生左心衰竭者占48．4％、高血压心脏病者占12．9％、老年退行性心脏瓣膜病占6．4％、心肌病占4．8％。因此，老年肺心病患者如并发左心衰竭时，首先应及时寻找有无上述可导致左心衰竭的疾病存在，并进行积极治疗。

    2．心肌损害：由于肺心病急性发作期的严重缺氧，无氧代谢的乳酸堆积，能量不足，以及感染的细菌内毒素、代谢产物等有害物质对心肌的损害而导致左心功能不全。

    3．神经内分泌因素：

    (1)内皮素(ET)分泌增加：由于肺心病急性发作期严重缺氧，血管内皮受损，ET明显升高。ET总的效应是使血管收缩，并有醛固酮分泌增加作用。因此，可使心脏的前后负荷加

重，进而导致左心衰竭。

  (2)交感神经兴奋增强及儿茶酚胺类物质释放增加；由于肺心病缺氧及二氧化碳浓度升高，通过颈动脉窦化学感受器使交感神经兴奋、儿茶酚胺类物质释放增加，致使血管外周阻力增加，加重了心脏的后负荷及心肌缺血，而导致左心衰竭。

    (3)肾素一血管紧张素——醛固酮系统(RAA)被激活，由于肺心病缺氧交感神经兴奋性增高，而激活RAA系统。该系统的总效应是使外周血管收缩，钠水潴留，心脏前后负荷加重，冠状动脉收缩心肌缺血，而导致左心衰竭的发生和发展。

   4．老年心脏：随着年龄的增长，心脏也随之老化，功能减退，60—70岁的老年人心输出量与20—30岁的青年人相比减少30％-40％，加之老年人的外周血管明显硬化阻力增加，进一步损害了心脏功能。当肺心病急性发作期严重缺氧及感染时，一些老年人心脏处于功能减退的亚临床阶段，经受不起这种打击，无力代偿而发生左心衰竭。这可能是老年肺心病容易发生左心衰竭的主要原因之一。为此，我们制定了“老年心”的如下三项诊断标准：

  (1)70岁以上老年人； 

    (2)临床及各种检查未发现有任何心脏器质性疾病；

    (3)表现有左心功能不全的症状与体征。

   [诊断]

   由于老年肺心病常有心慌、气短、肺底部湿罗音等症状及体征，较难与左心衰相区别，给临床诊断造成一定困难，漏、误诊率很高。目前尚无一个系统的切实的老年肺心病并发左心衰竭的诊断标准。我们根据从事老年病临床多年的实践体会，结合文献资料制定了下述诊断标准。

老年肺心病患者出现下列情况之一，无心外原因可解释时，可诊断为并发左心衰竭。

    1．具有可引起左心衰竭的疾病及病史

   如肺心病患者同时患有冠心病、高血压、老年退行性心脏瓣膜病、心肌病、风心病等易引起左心衰竭的疾病，老年肺心病合并上述心血管疾病者，是极易发生左心衰竭的，若出现心率增快、高枕卧位、夜间憋醒，常为左心衰竭的早期表现，应及早治疗。 

       2．详细了解分析咳嗽、气急、疲乏无力等症状

   由于老年患者卧床不动，左心衰竭时心慌气短症状常很轻微，咳嗽、气急症状也常不明显，有时仅表现为疲乏无力。故必须详细了解分析发现不甚明显的心慌气短、咳嗽气急及疲乏无力 等症状，及时作出诊断。若出现夜间咳嗽气急、咳泡沫痰，左心衰竭的诊断则容易确定；若出现强迫体位、夜间阵发性呼吸困难，则左心衰竭已经到了相当严重的程度了。

   3．耐心细致地寻找可疑左心衰竭的体征

   如心率加快增加15次／分钟，心尖区第一心音减弱及／或闻及舒张期奔马律、交替脉、尿量减少，均为早期左心衰竭的征象；血压状态，高血压病人未用强降压药情况下血压下降至正常或低于正常，常表示左心功能不全；肺底部湿性哕音，哕音增多且随体位变化，严重时哕音向中、上肺野扩展等。当然，在左心衰竭早期有间质性肺水肿时，尚未出现肺泡水肿时，可无肺部回音听到。但也应注意，老年慢支肺心病患者排痰功能减退，肺底部可听到哕音，应加以区别。

      4．X线胸片肺瘀血、肺水肿表现由于左心衰竭造成肺静脉高压，X线肺片上可示肺瘀血、肺水肿改变。

     (1)肺瘀血X线表现：当肺静脉压力增高超过1．3KPa(10mmHg)时，则出现X线肺片上肺瘀血表现，肺静脉压力轻度增高时，出现肺静脉普遍扩张，以中下肺野明显，表现为模糊条状的粗纹理影，肺野透亮度普遍降低；压力增高到一定程度后，肺静脉发生选择性痉挛收缩，表现下叶肺静脉变细，上叶肺静脉进一步扩张；随着肺瘀血程度增加，肺门阴影更加增大并结构不清。

    (2)肺水肿X线表现：随着肺瘀血程度的进一步加重，两侧肋隔角可出现间隔线，间隔线的出现是肺静脉高压的可靠指征，并代表已有间质性肺水肿存在，肺静脉压愈高，间隔线愈多，此外，还可见到胸膜水肿增厚；当肺静脉高压所产生的渗出液渗人肺泡内时称为肺泡性肺水肿，常与间质性肺水肿并存。X线表现为一侧或两侧肺野呈斑片状模糊阴影，典型的呈蝶翼状改变，见于左心衰竭和尿毒症患者。

    5．超声心动图检测心脏功能

    射血分数(EF)低于50％，提示左心室收缩功能不全；F/A>1，提示左心室舒张功能不全。此外尚可根据每搏量(SVI₎、每分搏出量(C0)、心脏指数(C1)等以综合评价心脏功能。

    6．心电图PTv₁负值增大

    心电图P波是左右心房共同除极形成，P向量可分三个部分，初始20ms代表右房除极，除极向量方向向下向前略偏左；中间30ms代表左右房共同除极，除极向量方向向下偏左；终末20ms代表左房单独除极，除极方向向左向后，故当左房负荷增加、肥大时，P向量环比正常更向左后偏上，投影在V₁ 导联轴上的终末负性波的振幅加深及时间延长，即所谓的PTF_V1负值增大。因此说PTF_V1负值增大，反应左室充盈压升高，左室功能不全，也就是说当左室收缩无力、左心排血量减少、左室舒张末期容量负荷加重时，左房负荷就会加重、肥大，代表单独左房除极的20ms终末向量方向向左后偏上，则PTF_V1的负值增大。PTF_V1是评价左心功能不全严重程度的一项指标：PTF_V1负值在左心功能Ⅳ>Ⅲ>Ⅱ，差别非常明显。PTF_V1在左心衰竭时的阳性率为60％。肺心病患者出现PTF_V1负值增大<—0．02mms则反应左心功能不全，负值越大，左心功能不全的程度越重。

    7．试验治疗回顾诊断

    对可疑并发左心衰竭者，应进行纠正左心衰竭治疗，经过强心、利尿、扩张血管药物治疗后症状体征很快缓解，可作为有力的间接佐证。但应注意左室舒张功能不全不宜应用洋地黄类药物；同样，呼吸道症状经抗感染炎症控制后，症状体征仍不改善或改善不明显者，也反映有左心衰竭的存在。

   [ 治疗]

    老年肺心病合并左心衰竭的治疗，并无特别之处，按如下两方面进行处理即可：

    1．病因治疗：根据本节所述的老年肺心病合并左心衰竭的病因，寻找患者合并左心衰竭的病因进行处理。

    2．参照肺心病急性发作期及左心衰竭的治疗原则进行处理。

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