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小儿肥胖症
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发布时间：2007-09-15 10:01:52

　　肥胖症(obesity)是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多而造成的疾病。体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的20％即可称为肥胖。我国儿童肥胖的发生率约为3％－5％，大多属单纯性肥胖。小儿肥胖症与成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病有一定关联，故应及早预防。

　　[病因] 95％一97％单纯性肥胖患儿常难发现其特殊原因。极少数继发于其它病症：单纯性肥胖的病因尚未完全明了，与下列因素有关：
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(一)摄人营养过多摄入过高热量和脂肪食物超过机体代谢需要，转化成脂肪贮存体内，导致肥胖。

　　(二)遗传因素双生子研究表明肥胖有高度遗传性；肥胖双亲的后代发生肥胖者约80％，正常双亲的后代发生肥胖者约14％。目前认为肥胖的家族性发生和多基因遗传有关。

　　(三)活动过少小儿活动过少时，即使未摄入过多的高热量食物也可引起肥胖。

　　(四)胎内因素小儿出生体重与孕妇营养有关。如孕妇进食过多，特别是在孕期后3个月，易发生胎儿过重并导致小儿期肥胖。若肥胖很早发生、就可能是持续性的。

　　(五)继发于其他疾病的肥胖伴有肥胖临床表现的内分泌代谢病和遗传综合征约占小儿的3％、5％，如Laurence-Moon-Biedl综合征，Prader-Willi综合征和Cushing综合征等。因病长期卧床、脑部疾病、长期使用皮质激素等也可引起继发性肥胖。

　　[病理生理]肥胖可因脂肪细胞数目增多或体积增大引起。人体脂肪细胞数目在胎儿出生前3个月、生后第1年及11~13岁三个阶段增多最快速。若肥胖起病在这三个时期，可引起脂肪细胞增多型肥胖，治疗困难且易复发。而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常。肥胖患者可发生下列代谢及内分泌改变：

　　(一)体温调节与能量代谢肥胖者对环境温度变化的应激能力降低，用于产热的能量消耗减少；使肥胖者有低体温倾向。

　　(二)脂类代谢肥胖患儿血浆甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白（VLDL）及游离脂肪酸增加，而高密度脂蛋白(HDL)减少，这与肥胖者高胰岛素血症有关。由于肥胖者的高脂血症及高胰岛素血症，患儿易并发动脉硬化、冠心病、高血压、胆石症等。高脂血症尚可抑制白细胞趋化及杀菌功能，患儿易并发感染。

　　(三)蛋白质代谢肥胖患者嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风症。

　　(四)内分泌变化

　　1．甲状腺功能肥胖者总T4、游离T4、总T3、游离T3、反T3、蛋白结合碘、吸131碘率均正常，下丘脑—垂体—甲状腺轴也正常，但T3受体减少，认为系产热减少的原因。

　　2．甲状旁腺素及维生素D代谢肥胖者血清PTH水平升高，25-(OH)D3及24，25-(OH)2D3水平也增高，可能与肥胖骨质病变有关。

　　3．生长激素．肥胖青少年血浆生长激素减少，与体重呈负相关；睡眠时生长激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生长激素分泌迟钝。由于肥胖小儿IGFI正常及胰岛素素分泌增加对生长激素的减少起代偿作用，故患儿并无生长发育障碍。

　　4．性激素

　　(1)男性肥胖患者因体内脂肪将雄激素芳香化转变为雌激素，故体内雄激素减低，而雌激素增高，可有轻度性功能低下、阳痿，但不影响睾丸发育及精子生成。

　　(2)女性肥胖者雌激素水平增高，可有月经不调和不孕。

　　5。糖皮质激素肥胖者尿17羟类固醇、17酮类固醇、皮质醇均可增加，但血浆皮质醇正常或仅轻度升高，昼夜规律存在。

　　6．胰岛素与糖代谢肥胖者既具有高胰岛素血症，同时又存在胰岛素抵抗，致糖代谢异常，出现糖耐量减低或糖尿病。

　　[临床表现]肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5~6岁时和青春期。

　　婴儿期肥胖：正常婴儿体重在5个月时应为，7．5kg；1岁时9．5kg。若婴儿体重增加明显超过此值则有发生肥胖的可能。由于婴儿期肥胖时脂肪细胞不仅体积增大，而且数目增多，因而以后发生成人肥胖的可能性较大。婴儿肥胖易患呼吸道感染、哮喘和佝偻病。

　　青春前期肥胖：因热卡摄入过多所致者，其身高及体重与同龄相比均偏高，但二者不成比例，性成熟也较早，最后生长停止也早，最终高度低于正常小儿。

　　肥胖儿童中大多数为单纯性肥胖，除多食外无其它不适，患儿食欲极好，常有多食、喜食肥肉、油炸食物或甜食的习惯。明显肥胖儿童可有疲乏感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者可因脂肪过度堆积限制胸廓及膈肌运动，致肺通气量不足、呼吸浅快、肺泡换气量减低，引起低氧血症、红细胞增多、紫绀、心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称Pickwickian综合征。

　　体格检查可见单纯性肥胖儿童体脂增多，但分布均匀。腹部膨隆下垂。严重肥胖者可有胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白纹或紫纹。少数肥胖儿可有扁平足及膝外翻。女性肥胖儿外生殖器发育大多正常，胸部脂肪增多，应注意和真正乳房发育鉴别，后者可触到乳腺组织的硬结。男性患儿由于大腿会阴部脂肪过多，阴茎可掩藏在脂肪组织中而显阴茎过小。

　　肥胖儿童常有心理障碍，这既是引起肥胖的原因，通常也是肥胖持续存在的附加因素。

　　[实验室检查]肥胖儿常有高胰岛素血症；可有血甘油三酯、胆固醇增高，严重者β脂蛋白也增高；血生长激素水平减低，生长激素刺激试验峰值比正常儿为低。

　　[诊断]肥胖的诊断尚无统一标准。国内临床常用的标准为：以同年龄、同性别健康小儿体重均值为准，体重超过2SD即为肥胖，3SD为轻度肥胖，4SD为中度肥胖，＞4SD为严重肥胖。或以体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的20％为肥胖； 20%－30％为轻度肥胖；30％－50％为中度肥胖，＞50％为重度肥胖。

　　[鉴别诊断]

　　(一)内分泌疾病如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症、各种原因引起的下丘脑综合征等均有皮脂增多的表现。但各种内分泌病有各自的特点，易于鉴别。

　　(二)伴有肥胖的综合征如lauren6e—Moon-Biedl综合征表现为肥胖、智力低下、指(趾)畸形、性功能减低和视网膜色素变性；Prader。Willi综合征表现为肥胖、智力低下、肌张力减低、外生殖器发育不良及特殊面容。

　　(三)其他当生长障碍和身体活动的能量需要减低时均可出现肥胖，如骨骼病常有生长障碍，易发生肥胖；21-三体综合征也易出现肥胖。

　　[治疗]治疗的目的是使皮脂减少，体重减轻。肥胖后减轻体重比较困难，应采用综合措施，并使患几及家长了解肥胖的危害性。

　　(一)控制饮食必须使摄入的能量低于身体总消耗的能量，长期坚持供给患儿能减轻体重、容易坚持并能促进生长发育的饮食。根据患儿年龄、肥胖程度将肥胖儿的每日总热量分为3种。以学龄儿童为例：严重肥胖并有肺通气不良综合征者，每日给予3347kJ(800kcal)热量，使体重迅速减轻；中度肥胖者给予4184kJ；(1000kcal)轻度肥胖者给予5020kJ(1200kcal)。食物能量来源应为高蛋白质(30％－35％)、低脂肪(20％一25％)、碳水化合物占40％一45％。食物的体积应尽可能大，以产生饱感。青春期由于生长增速，机体需要蛋白质增加，此时热量中蛋白质可占50％－60％，即使如此，有时还发生负氮平衡，使肌肉软弱。因此，蛋白质供应极为重要。

　　(二)加强运动使能量消耗增多，单纯控制饮食不能使体重减轻，辅以运动锻炼则减肥效果较好。但肥胖小儿常因运动时气短，动作笨拙而不愿锻炼，应提供能促进能量消耗又容易坚持的运动项目，如晨间跑步、散步、踢球、做操等。运动锻炼还可促进甲状腺素的生理反应和减低腋岛素的分泌，使脂肪合成减少。运动还促进肌肉的发育，保持体力。

　　(三)药物治疗很少用于儿童，易于产生药物依赖，若不控制饮食，则不能收效。

　　(四)心理治疗对肥胖儿应定期门诊观察，不断鼓励和提高他们坚持控制食量及运动锻炼的兴趣。一旦体重减轻、患儿精神状况随之好转。