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精神活性物质所致精神障碍护理 护理人员可以在发展物质滥用防治计划或拟定政策时，扮演和起到一个非常重要的角色。 护理措施：休 闲 居 编 辑 有关物质滥用的治疗理论很多，护理人员必须依个案之个别需要选择最合适的护理方法。 1．生物学方面问题的护理 物质滥用者常由于物质的使用过量、戒断、过敏或中毒反应产生身体上的危机，而求助于健康照顾机构，这些身体危机包括营养不良、脱水及各类的感染。在病人所有的健康需要中，生理状况危机的处理应列为第一优先考虑。特别主要的事是要让物质滥用者注意到他们生理状况的改变且确认它是一个问题之后，护理人员才会被接纳为一个有用的协助者。 ①戒断的护理：若个案对药物已产生身体依赖，则其药物的戒断必须在医疗照顾下完成。戒断可以是一种解毒过程。即逐渐减少用量，拉长不使用的期间，例如巴比妥钠、安非他命或抗焦虑剂。要防止戒断的发生，事实上很困难，因为物质依赖患者常无法提供正确的药物使用史，所以护理人员对这方面的评估尤为重要。若对个案所使用的物质剂量不清楚或未察觉个案是多种药物滥用者。则要注意戒断症状的出现及痉挛地发生，同时应及时通知医生做进一步的确认，并要收集血液及尿液，以供检验分析。 ②过量使用的护理：首先要确认是使用何种药物，再给予适当的治疗方式。在病人度过急性期后则必须评估过量使用的环境，特别重要的是辨明是故意使用或意外所致；假如动机不明则最好假设为自杀企图直到收集到更进一步的心理状态资料为止。 ③中毒性精神病之护理： LSD和PCP的使用者常发生急性中毒性精神病，其行为很类似精神分裂症的患者。对于中毒性精神病的患者，护理人员必须以平静、同情心的态度给予支持和做环境的介绍，以减轻患者的恐慌；提供安全的环境很重要，由于害怕可能做出冲动性伤害自己的行为；并注意生命体征之变化及满足其生理需要。如过量反应的症状持续存在则必须给予洗胃等措施。 ④怀孕时的物质滥用：大部分被滥用的物质可以通过胎盘，因此在怀孕期间物质滥用会影响胎儿；目前先天性异常儿出生及胎儿的酒精征候群已经被确认。如在怀孕期使用药物而造成躯体依赖者，会生出一个面临药物戒断的药瘤婴儿。所以怀孕期间母亲不宜用药。 2．人际互动方面的护理 ①团体支持：护理措施应直接减轻各种压力来源。例如个案用药的动机是来自同辈压力，则应帮助个案计划在将来遇到同样的压力时应如何应付。但这对于需要依赖同辈团体认同以维持其自尊的青少年来说，可能有困难，但利用团体支持的治疗方式则会有帮助，一方面因这些患者常会否认未来发生问题的可能性，而在支持性的团体治疗中，同辈成员可以跟患者对质，帮助他认识社会压力的现实情况；护理人员也可以在团体中利用角色扮演的技巧、帮助酒痛者学习如何拒绝喝酒，例如让两个患者扮演与喝酒有关的社交情境。然后让他们接受团体成员对其扮演的行为所做的反馈。 ②健康指导：利用团体的环境做健康指导也是一种有效的护理措施。物质滥用者可以获得有关他们所使用的物质对人的身体——心理的影响，以及社区中可利用的资源。可利用影片或其他视听器材来增强这些重要的概念或印发手册提供患者参考。 ③个别咨询：个别咨询是物质滥用者治疗处理方法之一。尼文(Niven)强调“诚实”的重要性，治疗小组必须以非批判性的态度，诚实地告诉患者及家属有关患者的诊断，必要时每隔一段时间要重复一次以对抗患者和家属对问题的否认。物质滥用患者与人互动的行为特征包括否认、依赖、低自尊、操纵行为、生气和再犯行为。 3．为患者建立良好的支持系统。如： ①家庭咨询； ②自助团体； ③过渡性安置措施等。 护理评价 要评价物质滥用者的护理措施是否成功。必须根据合理的目标。较合宜的目标是拉长戒除期且希望患者最后能控制自己的行为。艾斯特司(Estes)和其同事曾提出酒瘾治疗的评估标准，此标准亦可用于其他药物成癌者。 患者是否有显著地进步且朝向预定目标。 患者是否可以常常与人沟通而不必过度防范别人。 患者在处理日常生活需求时，是否反应合宜且不需使用药物。 患者是不是能主动参与各种活动，利用外在社会资源。 是否患者在工作上的表现是生产性的，与人的人际关系是有意义的。 在护理人员与患者建立治疗性关系和护理过程中，尚须定期执行评价的工作。精神依赖性物质是指来自体外的可显著影响精神活动的各种物质。包括：酒精、鸦片类、大麻类、镇静催眠剂、可卡因、兴奋剂、致幻剂、烟草、挥发性溶剂。 一、护理评估 虽然每一种物质滥用或物质依赖都有其特征，但是我们仍然可以从所有的物质滥用或依赖者身上找出其共同点。首先护士通过观察、会谈、躯体和精神检查等方法收集病人有关的健康资料给予评估。 1．活动过程 评估酒、药的作用影响中枢神经系统时，患者动作行为将会受到影响，在中毒患者身上有无动作迟缓、不协调及步态不稳的现象，甚至因跌倒碰撞而致外伤或骨折。 评估当患者所滥用或依赖的物质影响中枢神经系统时，是否睡眠及清醒型态是紊乱的，有无木僵的睡眠状态和失眠的现象。 评估娱乐活动型态是否改变。由于患者将所有时间都花在买药、服药、或想办法寻觅药(或酒)，因此必须放弃原来的娱乐活动。 评估自我照顾能力是否受到影响。当患者的判断力受损时，其个人卫生及穿着修饰则会变差。 2．认知过程 评估在严重中毒阶段，有无在抉择力、判断力、记忆力及思维过程方面的改变。至于这种改变在物质戒断后是否会继续存在，则视物质是否已破坏大脑组织而定。例如长期酒精滥用者，即使在他们戒酒多年后也仍有认知能力减低的现象，近来有许多研究探讨吸食大麻对人体认知过程的长远影响。 评估患者有无注意力的改变。由于中枢神经抑制剂会造成注意力不集中，而中枢神经兴奋剂会造成过度的敏感。 评估患者有无知觉的改变。通常都发生在服用致幻剂的患者身上，长期饮用大量酒精的人，戒断产生震颤性谵妄时，也会有知觉改变的现象，如出现幻听、幻视等症状。 3．生态过程 评估物质依赖患者的持家能力都会有所改变。 4．情绪过程 评估最初用药的意识目标。如使用麻醉剂的人是想创造一种“正常”的感觉；使用镇静安眠剂是想得到安宁的感觉；而使用中枢神经兴奋剂是为了要有欣快感。 评估任何物质的戒断都会产生焦虑，甚至会达到恐慌的程度。 评估患者停止用药期间，有否会对自己在用药期间的行为表现感到自责、悲伤、羞愧。 5．人际互动过程 评估行为/冲动过程的改变。患者如不想有戒断现象产生，就不得不想尽办法去获取物质，这可能表示他会出现说谎、偷窃、攻击、卖淫等行为，虽然这些行为是他原先所嫌恶的。当物质中毒严重影响到中枢神经系统时，病人很容易发生意外，对自己及他人也具有潜在性的危险。 评估家庭运作过程的改变。因为家庭是一系统，如果其中有位物质依赖者，则会导致家庭功能的紊乱，阻碍家庭成员关系的健康发展。 评估物质依赖患者在其角色扮演方面的重大变化。通常是被退学或失去工作，以致造成家庭破裂。 评估社交能力方面的景如向。由于物质滥用影响中枢神经系统功能时，患者与他人的主动关系减少，出现社交隔离或退缩也都是常见的现象。 6．生理过程 评估有无营养状态的改变。几乎每个物质滥用或依赖的人，无论用药时间多长，都会有营养不良的改变，同时也极易影响其他方面生理过程的改变。 下面介绍各种药物滥用造成生理过程改变例子： 1．麻醉剂——身体完整性因静脉注射受到影响，往往留下痕迹造成局部或全身性的感 染。 2．酒精——除营养不良外，长时间大量饮酒而致胃肠功能损害，造成胃溃疡等疾病。 3．可卡因——由于古柯碱多由鼻子吸人，药瘾很重的人通常会有鼻中隔坏死性穿孔的情况发生。 4．致幻剂——有些证据显示持续服用LSD(麦角酸乙二胺)及PCP(苯环已哌啶)会造成染色体受损或畸形。 5．大麻——吸食大麻会降低肺活量，严重者甚至可能患肺癌。 6．价值判断过程 评估患者对自己的成瘾行为无能为力。 评估患者对于自己想从买药、服药、感受药物的精神效应、由药效中恢复、再买药等一连串的的恶性循环中逃脱无能为力，认为根本没有任何希望。 评估患者认为生命中除了药物，任何事情都毫无兴趣和意义。 二、护理诊断 1．焦虑。相关因素：①调适机制发生严重的困难；②需要未获满足；③发现使用物质的后果引起更大的焦虑；④戒断症状所致。 2．营养失调，低于机体需要量。相关因素：①以酒药取代摄取营养的食物；②没钱买食物；③由于慢性酒、药依赖而造成吸收不良的问题。 3．个人调适能力失调。相关因素：①不适当的调适方法；②病态的认知；③不适当的支持系统所致。 4．有暴力行为的危险，对自己或对他人。相关因素：①酒精或药物中毒；②酒精或药物致戒断反应续发中枢神经系统兴奋；(如定向障碍、痉挛、幻觉、指妄、恐慌的焦虑)。 5．感知改变(特定的)(视听、运动、味、触、嗅觉)。相关因素：①酒精或药物严重中毒所致。(患者的抉择力、判断力、记忆力及思维过程方面的改变；②药物依赖患者影响中枢神经系统(如注意力不集中或过度敏感)；③酒精中毒患者出现戒断反应后产生震颤性谵妄，会有知觉改变(如错觉、幻觉等)。 6．社会交障碍。相关因素：①病生理方面：由于戒断反应所致震颤性谵妄(幻觉、定向力障碍)；②社会行为不被接受，社会价值不被接受；③表现依赖及社交退缩；④物质依赖行为使患者与重要关系人疏远且更增加患者的隔离感——低自尊。 7．自我概念紊乱，低自尊。相关因素：①自我的发展迟缓(与认知有关)；②家庭系统功能不良(婚姻问题，不负责任、暴力行为、失业、赌博等对家人的压力)；③缺乏正向反馈，常感受到失败；④不良的社会支持系统。 8．知识缺乏(物质依赖对身体的影响)。相关因素：①缺乏学习的兴趣；②低自尊；③否认对信息的需要；④否认对物质依赖所隐含的危险性；⑤不良的社会支持系统。 9．急性意识障碍。相关因素：与酒瘾、药瘾患者严重中毒和改变兴奋有关。 10．家庭作用改变：酗酒。相关因素：①应对技巧不当；②家庭的酒精中毒史、遗传倾向；③有不良嗜好的个性；④拒绝治疗以及生物化学改变所致。 三、护理计划与护理措施目标的设定 一般来说，物质滥用或依赖患者的护理目标应该是帮助病人重新获得生理动态平衡，增加其自尊，以及发展因对压力的有效方法。在制定护理目标时，必须对个案的生活型态及习惯有所认识。理想的长期目标是个案能永远戒除不再使用，但是患者可能无法做到，因当他想到永远不能再使用那些成病药物时，他会变得非常焦虑。因此对酒瘾的戒除通常建议用渐进方式，一次只戒1天，甚至1小时，使酒瘾者完成短期的目标之后获得满足感。如果想使患者永远不喝酒，有时反而增加其焦虑而促使他再喝酒。护理人员应了解成瘾者很少能在短期内完全停止使用成瘾物质，大部分成瘾者必须在能控制的情况下至少使用一次或数次。虽然某些研究指出短期内完全戒除是可能的，但此种目标常不符合实际。因为成瘾者当他对某一物质成病时，常会发生对其他类型物质的成瘾(交叉依赖)。因此，为了完全戒除旧的成瘾而产生新的成瘾，只是又增加了新的问题。 在制定戒除物质成病的长期目标时，很重要的是病人应参与决定的过程且同意所制定的戒除方法。同时应优先考虑特定患者的生理状况，直到戒断症状危机消失。 (一)护理目标(结果) 改善患者的营养状况。 协助患者戒药，戒酒。 协助患者认清并接受自己的成瘾是个问题。 协助患者测定出新的调适方法，以处理生活中的压力事件及不舒服的感觉。 协助患者制定并且实施工作及学业方面的计划。 协助患者与他人建立信赖感，从中维持彼此的认同感。 将物质滥用患者的护理目标分期很重要。这样患者才会对自己的行为责任比较清楚，且依赖性格的人常把行为的责任转移到别人身上。把目标清楚地写在双方制定的契约上，并且签上患者和护理人员的名字，让患者保留一份复印件，将有助于增强患者的遵从。 (二)教育计划 预防物质滥用是公共卫生一个很重要的问题，护理人员必须了解第一级预防的重要性，且将其统合到专业工作中。瑞斯尼克( Re－ Snick)提出几点要防物质滥用的要素： 1．改善影响家庭的社会状况，强化家庭功能以减少成员产生偏差行为的可能性。 2．注意发生物质滥用的环境，必须重视学校环境。包括学校在药物卫教中扮演的角色，设计预防物质滥用的精神卫生教育计划(表1)，通过立法给予限制也是预防的方法之一。 3．增强个人的人际关系及社交技巧，可增加自尊及正向的自我概念，使个案较能抗拒同辈的压力而不去使用药物和大量长期饮酒。 4．创造一个强有力的机构间连络网，不同的机构不但可密切联系且可以分享资源。 5．资源的共用，这可以使有限的资源做最大的利用。 |