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骨与关节疾病 ⒈化脓性骨关节感染病人的护理 休 闲居编 辑 ⑴化脓性骨关节感染：指因金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌通过血液、伤口及邻近组织感染等三种途径造成的骨膜、骨皮质、髓腔及关节的炎症。好发于青少年。感染常见于股骨、胫骨和肱骨干骺端及髋关节、膝关节。骨关节感染不同于身体其它部位的感染，由于骨组织位置较深，一旦发生感染，早期表现往往以败血症为主的全身中毒症状，患者高热（39~40℃以上）寒颤，面色苍白，患肢剧烈疼痛，不能行走。病灶骨赂的干骺端有明显压痛或关节部位肿胀畸形，如髋关节可呈屈曲外旋畸形。部分病人因骨关节感染病灶未彻底治愈，2~3周后由急性感染转为慢性阶段形成具有以死骨和瘘管为主的慢性骨髓炎，造成窦道及关节畸形强直、功能明显障碍等后遗症，后期可采手术治疗。
⑵治疗护理：
①全身护理。以全身支持疗法为主，病人卧床休息，补充营养，食物要富于营养并容易消化，进流汁或半流汁饮食，给摄入大量维生素、少量多次输新鲜血液，纠正水电解质平衡，早期应用大剂量有效足量抗生素，根据关节液的细菌培养和药物敏感试验，静脉输入抗菌素时，要合理安排药物浓度、滴速，观察用药效果及副反应，护士必须了解在无抗菌素保护下忌用激素类药物，以免炎症扩散。高热时给物理降温。
②早期处理局部病变、防止病灶扩散。在大剂量抗生素不能控制症状时，必须尽早切开引流、钻孔引流或开窗减压。脓液冲洗后放置卡那霉素（粉剂）或庆大霉素，缝合后患肢用石膏托或持续皮肤牵引固定于功能位，可使患部得到休息，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止和纠正畸形。
③搬动病人时动作要轻柔，双手扶托患肢，预防病理性骨折的产生，若化脓性关节炎病人，应牵拉患肢，减少痉挛疼痛。
④术后可能采用伤口闭合冲洗吸引法，即在髓腔或关节腔内放置相向平行的两根直径为3~5mm、长约70~80cm的硅胶管，一根作滴入管，另一根吸引管与负压吸引连通，在局部病灶切开减压术后，用生理盐水或加抗菌素，每2~3小时给500ml滴入冲洗，注意保持两管通畅，进行有效的脓腔或关节腔冲洗是保证手术成功的关键。
闭合冲洗吸引护理注意事项：
A硅胶管固定要牢固、防止脱出和漏水，冲洗瓶上挂明显的外用冲洗标记，避免误作静脉补液。负压13.3kPa(100mmHg)左右。
B严格执行无菌操作，每日更换冲洗管，夏季每班更换1次。
C术后24小时内伤口渗血较多，应较快滴入冲洗液，每隔2~3小时使水呈水样流入半分钟，避免渗血凝固、脱落坏死组织管腔，如有堵塞要及时排除，并及时换下渗液污湿的被服，保持伤口周围皮肤及床单的清洁、干燥。
⑤正确记录冲洗液量及流出液体的色、质、量。保持冲入量及流出量的平衡，定期送流出液培养。
⑥持续冲洗吸引的时间一般是2~4周，当病人体温正常，伤口局部无炎症现象，流出液化气体清晰、透明时可先拔去滴入管，继续吸引1~2日，吸尽伤口内残留的液体后再拔负压吸引管。
⒉脊柱结核
⑴概论：骨与关节结核是结核病的一种局部表现或继发性病灶。在全身的骨与关节结核中，脊柱结核的发病率最高，占40~50%，好发于青少年。疾病的活动期常有发热、消瘦、食欲不振、贫血、盗汗等症状，獐表现为精神萎靡、夜啼。局症状主要是疼痛、肌肉痉挛和脊柱畸形。初期病变局限于某一椎体或刚累及椎间盘，后期病变常突破椎间盘向邻椎扩展或湍椎旁组织扩散，结核中毒症状显著临床出现驼背、寒性腔肿，严重时可并发神经功能障碍，多为痉挛性截瘫。脓肿可在局部扩散，如咽后壁、腰背三角、髂窝、腹股沟下方等处，形成椎旁脓肿、腰大肌脓肿、破溃后可出现窦道，经久不愈。
⑵治疗护理：
①结核全身护理：应着重于适宜的良好生活环境，新鲜空气，注意卧床休息，睡硬板床，加强营养给高蛋白饮食，增强病人的抵抗力。抗结核药物有链霉素、异烟肼、对氨柳酸，近代更增加了利福平、乙胺西醇等抗结核药物，它和以前三种药物一起组成抗结核的有效药物，为避免单独应用时易引起耐药性，因此常2~3种联合使用。抗结核药物长期应用时病人若有耳鸣、口唇麻木等症状时要警惕药物对听神经、肾脏及肝脏的损害。结核病人消瘦、出汗多、卧床久，要特别加强基础护理。
②颈椎结核病人的护理。颈椎结核合并高位截瘫（的）病人护理类同脊柱骨折合并截瘫的护理。要注意加强褥疮护理，预防肺部及泌尿系统并发症。病情稳定后常施行病灶清除植骨融合术，术前要作颅骨牵引或用颈颌带牵引，可在肩北部放一薄枕，使颈部稍后促，维持生理前屈弧度。颅骨牵引创眼处每日消毒1次，用纱布覆灭盖，防止伤口感染。如病情需要睡头盔石膏床时，要注意衬垫，尤其是枕骨粗隆、髂后上嵴、尾骶部、两耳郭等骨突部位，防止压迫，导致褥疮的产生。翻身时应将两肩和两髂骨用棉垫衬垫，再将前后片合拢捆结实，然后协同翻转。
③胸椎结核病人需卧硬板床休息，待病变静止，脊柱稳定后可以下床。若病变静止，低热消失，血沉降率下降，但脊柱仍不稳定时，可选择支架或石膏背心加以保护。胸椎结核作经胸结核病灶清除术，术后常需作胸腔闭式引流，详见胸外科护理。
⒊骨肿瘤
⑴概述：骨肿瘤指肿瘤组织发生于骨结构包括骨膜、骨皮质及骨髓组织，统称为骨肿瘤。它包括由骨细胞形成的骨瘤及骨肉痛；由软骨细胞形成的软骨瘤及软骨肉瘤；纤维细胞形成的纤维瘤，都属原发性骨肿瘤。
如源于身体其它系统的肿瘤，通过血行、淋巴转称，局部扩散或浸润可在骨内形成转移性骨肿瘤。
骨肿瘤一般有良性与恶性肿瘤之分，良性肿瘤包括骨瘤、骨软骨瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤等；恶性肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等。良性肿瘤可发生于任何年龄，而恶肿瘤于青少年为多见，经手术治疗仍易复发，但有些良性骨肿瘤具有恶性变化趋势，如骨巨细胞瘤，病程长可转为恶性。良性骨肿瘤常缺乏明显症状；恶性骨肿瘤常有疼、肿胀及功能障碍，随肿瘤增长逐渐出现食欲不振、乏力、消瘦、贫血，甚至于发热，晚期则出现恶病质。
①骨良性肿瘤：
A骨软骨瘤：也称外生骨疣，是最常见的良性骨肿瘤，有单发性和多发性两种，单发性除局部肿块外，一般无症状，瘤体靠近血管、神经、肌腱、关节或瘤体较大时，可引起压迫症状和功能障碍，多发性骨软骨瘤，肢体出现大小有等骨性肿块，膝、踝、肩等关节节附近尤为明显，瘤体较小时不引起症状，增大后可引起疼痛、邻近组织压迫症状和肢体功能障碍等。
B骨囊肿：多发于20岁以下的青少年，多为单发性，易发生于长骨的干骺端、肱骨近端和股骨近端是好发部位，但由于骨骺继续生长，囊肿部位可逐渐补移向骨干中部，多数呈不规则椭园形，有一层纤维薄膜，内含稀薄棕色液体，薄腊周围为边缘整齐的骨壁，它可以变薄或膨胀，易产生病理性骨折。临床无症状，常因病理性骨折掇片而被发现。
C骨巨细胞瘤：是一种潜在性恶性肿瘤，也称破骨细胞瘤，女性较多。50%发生在膝关节周围，但所有的骨骼均可发病，除骶骨外。较少发生在椎体。多数病人在病侧的关节有疼痛和功能障碍。常有复发，恶性变或转移的倾向，肿瘤无包膜，呈灰红色或暗红色的肉芽组织。易出血，患者多为装年，早期局部疼痛、肿胀、压痛轻，因皮质骨薄，按之有兵乓球样感。
②原发性恶性骨肿瘤：
A骨肉瘤：骨肉瘤发生在成骨组织，以往称成骨肉瘤。是原发性骨肿瘤中常见和恶性程度最大的肿瘤，发展快、转移早、预后差。好发年龄在10~15岁的青少年，男性多于女性，肿瘤好发部位是长管骨的生长迅速的干骺端，尤其在股骨远端、胫骨近端、肱骨近端。早期出现的局部疼痛，发生于肿胀之间，日渐加重，夜间尤甚，应用一和肌止痛剂无效。不久出现肿胀，生长迅速，肿块表面皮肤紧张发亮，静脉充盈，有血管杂音，病人很快出现睡眠不佳，食欲不振，全身消瘦的恶病质现象，早期可转移到肺部。预后是差的，5年生存率不超过20%。
B软骨肉瘤：可分原发性和继发性两类，这取决于原来的病损是骨软骨瘤还是内生软骨瘤。肿瘤常发生在30~60岁的成年人。股骨、骨盆、胫、肱、肩胛骨和肋骨是最好发的部位，病人有长期的疼痛或生长缓慢的肿块，或两者同时存在。表现为局部疼痛和肿块，肿块坚硬如骨，可伴有不同程度的肢体功能障碍。
⑵治疗护理：良性骨肿瘤，若无症状，常不予治疗，但应随时密切观察。良性骨肿瘤有症状者，常做局部病灶刮除、切除、骨巨细胞瘤做局部节段或大块切除、植骨关节副、融合，如有条件可用假体替代，椎体肿瘤切除后可用人工椎体替代。恶性骨肿瘤的治疗以手术为主，辅之以化学疗法，放射疗法。手术或辅助治疗的护理如下。
①人工椎体置换术护理特点：
A脊椎巨细胞瘤由于解剖特点及手术时出血多，术前要作充分的准备，配备大量血；注意必需有1/3~1/4的新鲜血。由于术中输血可多达8000~10000ml，前负荷剧增，常引起肺水肿及心衰，因此需在中心静脉压持续监测下进行，如出现肺水肿，按术后肺水肿防治处理。
B术中、术后若有出血倾向，应考虑是否已并发弥漫性血管内凝血。应立即准备肝素；一般首次剂量25~30mg，以后每小时用5mg，静脉维持点滴持续6~20小时，如纤维蛋白原及血小板计数下降，应输给浓集的血小板及纤维蛋白原。
C术后不要任意搬动病人，翻身时应该用术前已铺好一中单，置于病人身下，上至腋下，下至两髋。护士分站病人两侧，用手轻轻提起中单，将病人称向床边，然后翻转，防止脊柱扭曲。
②高位截肢术护理：
A心理护理；高位截肢使病人肢体丧失，体型改变、精神创伤很大，护士应尽量关怀尊重病人，做病人的思想工作，使病人对截肢有所准备。
B为防止术后大出血，床边应备下肢止血带一根，护士要密切观察伤口渗血情况，敷料上的渗血是新鲜的还是陈旧性的，如果渗血过多，可给肢体残端局部加压包扎，若继续大量渗出，应及时打开敷料，检查伤口有无活动性出血，可指压股动脉观察出血是否减少，必要时送手术室打开伤口止血。
C防止截肢残端屈曲畸形，一般术后残端不要抬高，应平放在床上，亦可用长木板及绷带固定，避免髋前屈，医护人员可对病人阐明此举的目的是为了在今后安装假肢重新行走创造条件。
D截肢术后病人常有患肢幻觉病，主诉患肢仍然存在、足趾疼痛、麻木，夜间尤甚。护士应给予精神安慰，用确切的语言解释肢病存在的原因，除人安眠镇痛药外，耳针针刺神门穴，下肢穴也有较好的效果。
③髋关节解脱术及半骨盆切除术护理：髋关节解脱术及半骨盆切除术的手术创伤大，对病人的精神、身体造成严重的创伤。应充分阶段做好病人的思想工作、宣传去局部保整体的概念，认真做好术前各项常规检查、备血等准备工作。
术后重点应严密观察病人生命体征的变化，直到稳定，观察伤口出血情况，防止大出血发生；正确记录引流血量、估计敷料渗血量，如果渗血过多，需及时补充补足血容量，给止血药物，伤口局部用纱袋压迫，多头带包扎止血。
④化疗毒性反应及护理：肿瘤化学药物对正常组织均有毒性，缺乏选择性抑制肿瘤的作用常伴有不同程度的毒性反应。
A组织坏死和栓塞性静脉炎：应告知病人注射或滴注药物时如有疼痛勤劳异常感觉时应告诉护士，不可勉强忍受，如遇药液溢出皮下，可用1%普鲁卡因、1%利多卡作周围组织封闭，局部涂氢化可的松、冰敷24小时，减少药物的吸收。注意保护静脉，药液浓度不能太高，以免对血管壁的刺激，左右臂交替使用，如果出现静脉炎，局部可做硫酸镁泡热敷或理疗。
B胃肠道反应：由于药物毒性对肠胃道的刺激，和对治疗的恐惧心理，病人常有不同程度的恶心呕吐、食欲减退等胃肠道反应，抗代谢药物大剂量应用时可出现腹痛、腹泻，甚至于粘膜坏死，脱落穿孔。
病人应进清淡可以消化的食物，禁忌热性及鱼腥食物，适当应用止吐药及镇静剂，如胃复安、安定，氯丙嗪等，密切观察腹痛及排便情况。
C骨髓抑制：病人常有白血球下降，血小板减少，可给补血药物，必要时将病人置在无菌室或层流无菌室内。
D口腔炎、溃疡：病人常感疼痛难忍，进水进食均感困难，应注意及时补充大量叶酸，保持口腔清洁、霉菌感染时可用3%双氧水溶液漱口、制霉菌素、0.5%金毒素油膏等涂抹，0.05%甲硝唑液（灭滴灵）每次15~20ml含漱亦有较好的疗效。
E肾脏毒性的护理：保持病人全身水化，维持一定量的液体摄入，例顺铂，是一种金属药物，可致不可逆性的肾破坏，使用前先补液2小时，使用后改用甘露醇，然后24小时内维持补液3000~4000ml。尿液碱化；药物代谢产物在酸性环境中易形成沉演物，填塞肾小管导致肾功能衰退，所以化疗前1~2日用SB，别嘌呤醇，化疗测尿PH值，PH≥6.5~7时,才可开始化疗。
如果病人入量已足，尿量仍少时，应按医嘱给利尿剂，并正确记录出入水量。
F其它毒性反应：如阿霉素可致荨麻疹，手掌足底麻刺感，低血压，20%病人出现心力衰竭，顺铂可致手足抽搐，颈项强直等反应。
⒋腰椎间盘突出症病人的护理
⑴概述：椎间盘位于两脊椎体之间，由软骨板、纤维环和髓核组成。髓核为胶状物质成为椎间盘的中心，髓核正常在椎间盘的中心偏后，主要作用是缓冲直立姿势时的各种震力，并且协助脊柱自由活动。椎间盘一般在20岁以后开始退行性变性，纤维环由于变性而失去弹性、产生裂隙，外力的作用又可使裂隙加重髓核突出压迫神经，造成神经症状。腰椎间盘突出症是一种常见病，多发病，好发于青壮年，多数病人开始有腰痛，反复发作，不久腰痛减轻，下肢出现放射痛，至大腿外侧后面，直至小腿和踝关节外侧，有时至跟骨外侧，卧床后疼痛解除，任何活动，包括扭伤、弯腰、喷嚏、提物和咳嗽等可使症状加重。
⑵非手术治疗的护理：
①卧床休息和腰部热敷。卧硬板床、屈髋屈膝的侧卧位，能解除椎间盘和神经根压力。外用中药热敷、熏蒸，可解除腰部肌肉痉挛。
②骨盆牵引护理。卧硬板床、腰部围绕牵引带，最好于硬功夫板床上置放一个无阴力的订垫，（在腰部分开的两块软垫）床肢抬高，牵引重量7~10kg，持续牵引3~4周，有利于髓核的回纳，当椎间盘碎片突出时，牵引可能增加病人症状，要注意观察。
③推拿。对治疗椎间盘突出有一定的疗效，不少病人推拿后症状消失，或明显改善。
④椎间盘化学溶解术的护理。用木瓜凝乳蛋白酶注入椎间盘治疗椎间盘脱出而引起的坐骨神经痛，此法称为化学溶解术。可能是髓核水解，使神经根减压，操作配合同脊髓造影，严格无菌操作，术后平卧24小时。少量病人有过每性休克发生，症状是皮肤发痒，躯干红斑，呼吸困难或衰弱，垂死感。此时应立即拔除针头，让病人仰卧位，根据医嘱给氢化可的松200mg或地塞米松5~10mg加50%葡萄糖40ml静脉注射或5~10%葡萄糖500ml静脉点滴。
⑤脊髓造影术的护理。脊髓造影能显示多平面椎间盘和椎管内病变。临床上使用造影剂有油剂、水溶性造影剂及空气。Amipaque是目前应用最多的造影剂，可以配成不同浓度注射，吸收很快因此头痛等副作用明显减轻。Iohexol是最新造影剂，用于胸部脊髓造影，副作用很小。
造影检查前需先做碘和普鲁卡因过敏试验，口服复方碘溶液，观察对碘有无过敏现象。造影后卧床24小时，密切观察，注意反应。
⑶手术前后护理：
①术前护理。平卧硬板床，帮助病人练习床上用便器大小便，训练床上排便的习惯。
②术后护理。术后病人平卧6小时不要翻身，压迫伤口止血。目前临床上对椎间盘髓核摘除术后的功能锻炼，倾向于采用增加腹肌力量及直腿高举操练。
A术后一周可以进行一侧或双侧的直腿高举操练，以主动操练为宜，过早锻炼有增加神经根水肿的可能，反之就能达到松驰神经根疤痕粘连的目的。
B术后10日到2周或50岁以上的患者，可进行屈髋屈膝的操练，因为腹肌松驰，腰椎负重增加。术后半年内不可弯腰不可提重物 |