没有咳血的症状能是肺癌晚期吗？
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  发布时间：2008-06-16 12:46:32

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原发性支气管肺癌（以下简称肺癌）是常见的恶性肿瘤之一。在癌瘤总的发病率中，男女分别居第4和第5位，90%以上发生在40岁以后。20世纪以来，肺癌的发病率在很多国家有明显的上升，我国上海、北京、鞍山已居各种恶性肿瘤的首位。上海市及云南锡矿自50年代到80年代分别增加10倍及7.5倍，其他城市也有不同程度的上升，这提示环境污染是个重要的病因。吸烟比不吸烟发病率增加10～40倍，此外，饮食中缺少维生素A、C。机体内部抗癌因素减弱，精神创伤等都会降低免疫功能，提高致癌的敏感性（参阅第一章，第二、三节）。
肺癌按肿瘤发生的部位分类有中心型和周围型。根据部位和形态特点可分管内型、管壁型、球形、巨块型、弥漫型。组织学分类：鳞癌（占40%～43%），腺癌（占37%～42%），未分化癌（占13%～17%，包括小细胞、大细胞癌），细支气管肺泡癌（占2%～5%）。
肺癌可直接向局部或邻近蔓延，或同时发生淋巴道转移及血行播散。
【临床表现】
1.症状：肺癌的症状往往同普通的肺部疾病相似，有时很难鉴别，其症状出现迟早和轻重，决定肿瘤发生的部位和发展的程度。中心型症状出现较早，周围型则较迟。常见症状有如下几种：
(1) 咳嗽：是肺癌首发的常见症状，尤以中心型最为突出，肺癌咳嗽特点是呛咳，无痰或仅有少量白色泡沫样粘痰，如长在总支气管或隆突附近，呛咳更为剧烈，镇咳药物不易控制。肿瘤长在细小的支气管粘膜上，可无咳或少咳。肺癌的咳嗽常被慢支或烟咳所掩盖，如果平时咳嗽的性质或规律突然改变，应警惕是否有肺癌的可能。
(2) 咳血或咯血痰：咯血是肺癌常见症状，主要是生长在支气管粘膜上的肿瘤表面破溃而出血，常见于中心型肺癌。其特点为间歇性少量血痰，血多于痰，且较鲜，大咯血少见。咯血持续时间长短不一，短则1至数天，不经治疗可自行消失。长者可达数月，虽经治疗也难止血，此种多见于周围型肺癌中心坏死、溶解伴出血所致。
(3) 发热：不少病人是因反复发热，自拟感冒或支气管炎而就诊才发现肺癌的，还有1/2病人先诊断支气管感染或段性肺炎，经治疗症状虽好转，但病灶吸收不彻底，或反复出现，经全面检查才明确诊断。发热的原因，一是支气管阻塞，炎症分泌物滞留、感染；另一种是癌性发热，肿瘤本身释放致热原，或代谢产物刺激体温中枢引起的。前者经抗感染治疗有效，后者需用消炎痛及皮质激素才能退热。
(4) 胸痛：是肺癌的特点，固定位置的胸部闷痛或钝痛，往往是其肺内相应部位有癌灶的反映，特别是持续、剧烈、尖锐的疼痛，说明胸膜和胸壁及肋骨已被侵犯，此情况多见于小细胞肺癌。还有全身肌肉及骨骼有游走性及固定性疼痛，经检查无阳性体征，此乃病到晚期，癌毒刺激所致。
(5) 呼吸困难：肿瘤长于支气管口，管腔阻塞，出现通气功能障碍或肺不张，表现气急或呼吸困难，当有胸膜转移伴胸膜腔积液时，也可发生此症状。
2.肿瘤的压迫和转移的症状和体征：肿瘤压迫或侵犯喉返神经，则声带麻痹；肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，可出现头晕、眼花、胸闷、头颈部及胸背部浮肿、皮肤毛细血管扩张；肿瘤转移纵隔，压迫食管可引起吞咽困难；肿瘤侵犯第7颈椎或第1胸椎外侧时，可出现颈交感神经节压迫综合征（患侧眼球凹陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼裂狭小，患侧上半胸部及脸部皮温较高、无汗）；脑转移可出现颅高压症状、头痛、眩晕、呕吐；转移至胸膜及心包引起积液，则出现胸闷、气急、心音低远，患侧胸部呼吸音减弱，叩诊浊音；转移至骨骼，到后期，可出现剧烈疼痛；转移到脊柱，压迫脊髓，会引起截瘫；转移至肝，则出现肝癌的症状和体征。肺癌到了晚期，其转归大都是合并感染，呼吸功能障碍，右心负荷过重，引起心衰。
【诊断】详细询问病史，结合上述容易出现的症状和体征的特殊表现，再结合各种检查，有助及时诊断。
1. X线检查：本检查对肺癌的诊断十分重要，有肯定的价值，可根据病情和需要，选择进行，但X线仅能反映局部病理变化，还要结合其他检查综合分析，才能作出全面、正确的诊断。
2.从痰脱落细胞中找癌细胞：其优点是痰液标本取材容易且可重复，病人无痛苦，如标本采集得法，检查技术熟练，阳性率在75%以上。标本采集前患者漱口，清洁口腔，咳尽涎液及咽喉部积痰，再用力从肺深部咯出3～4口，置于无色，广口的浅玻瓶上，立即送检，痰中带血丝或带血部分，白色细颗粒或白色丝状部分阳性率较高。
3.纤维支气管镜检查：可直接观察声带变化，气管及主支气管内有无溃疡、僵硬、阻塞、受压；隆突有无增宽、固定或移位，同时可刷取分泌物涂片，这对诊断和鉴别诊断、判断手术适应症，制订手术方案，很有价值。
4.CT、MRI检查：对判断肿瘤位置、大小与周围组织的关系，观察肺门、纵隔淋巴结是否转移及对侧肺的转移情况，及拟订治疗方案等，占有重要的地位。MRI能任意角度成像，有利于病变的显示和定位，而且MRI不用造影剂就可对大血管进行显示，对碘过敏者CT无法完成检查，可由MRI代替。
5.其他检查：如纵隔镜检查，肺同位素扫描在必要时可作辅助诊断，至于化验检查如血沉，酶学检查等可增高，但对诊断无特殊意义。
【鉴别诊断】
1.肺结核：有40%～48%的肺癌在早期阶段误诊为肺结核。
(1) 结核球：多见于年轻人，病程长，病灶多位于肺上叶尖后段、下叶背段。肺癌多见于上叶前段、舌段及右中叶，结核瘤直径多在4cm以内，边缘整齐，无毛刺，有钙化点，结核菌素试验阳性。
(2) 浸润性肺结核：位于上叶的中心型肺癌，支气管腔阻塞后，出现肺部炎症，常易误诊为肺结核，拍侧位片，癌灶显示为段性肺炎为其特点，肺结核有时可找到结核菌，抗痨治疗对肺癌无效，对结核有效。
(3) 肺门淋巴结核：发病年龄较轻，血痰少，肿物范围内肺结核阴影浓淡不均，无分叶状，有钙化灶。
(4) 粟粒样结核：此型在X线片显示与弥漫性细支气管癌或腺癌相似。但结核粟粒样改变均匀，细支气管或转移癌颗粒大小不等。前者经抗痨治疗后可退热，病灶能逐渐吸收，后者抗痨无效，病灶逐渐致密，需经解热药才能退热，但以后癌热又可再起。
2.肺脓疡：肺脓疡有急性期，表现高热后咯大量腥臭脓痰，血痰少，肺癌液化无急性期，热亦低，脓痰较少，常有咯血痰。肺脓疡同侧余肺常有片状炎症或胸膜反应，肺癌病灶有短毛刺。同侧肺或胸膜炎症反应少。
3.纵隔肿瘤：本病一般无症状，无血痰，晚期有压迫症状，块影中心点在纵隔，范围较大，恶性者有分叶，边缘较完整，较少发生同侧肺炎，肺癌常有呼吸道症状，常有血痰，块影中心在肺内，边缘毛糙，有小分叶，常伴段性肺炎或阻塞性肺不张，块影和纵隔间有空隙。
4.肺炎：肺癌由于支气管阻塞，引流不畅可发生阻塞性肺炎，其特点是病灶限于一段或一叶，X线胸部侧位片尤为明显；肺炎起病急，全身感染症状明显，抗菌治疗效果好，肺部病灶较快消散。肺癌起病缓慢，感染症状不著，抗菌治疗炎症阴影可消退，但癌瘤阴影更明显，且反复发作，随时间延长而恶化。
5.肺良性肿瘤：错构瘤、血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤长于肺内，X线片见瘤块密度均匀，边缘光滑、整齐，病情发展缓慢，或稳定，无明显临床症状。
[临床病理分期] 肺部病理按照发病部位形态特点及组织学分类，已在概述中简略提及。近年来，国际上对肺癌的组织学分型有较大的进展，1998年WHO又制订了较为全面的分类法。但作者认为，早年上海市肺癌协作组拟定的临床病理分期，尽管较为简单，然而更适合于中西医结合的临床观察，现介绍如下：
0期 即原位癌，病变局限于支气管粘膜上皮，无淋巴管转移。
Ⅰ期 病灶局限于一叶肺内，其最大直径在3cm以内，或侵犯不超过叶支气管，无淋巴结转移。
Ⅱ期
早：符合下列条件之一者。
(1) 癌灶局限于一叶肺内，但其最大直径在3cm以内；
(2) 癌灶局限于一叶肺内，但伴有肺不张；
(3) 癌灶在主支气管内，但距隆突2cm或以外；
(4) 癌灶跨叶；
(5) 癌灶虽在3cm以内，但有肺门淋巴结转移。
晚：符合Ⅱ期早前四项之一，伴有肺门淋巴结转移者。
Ⅲ期 符合下列条件之一者。
(1) 癌灶距隆突2cm以内；
(2) 有胸腔内血管、神经或邻近器官组织的压迫或侵犯；
(3) 有纵隔淋巴结转移；
(4) 有胸膜壁侵犯或胸腔癌性积液；
(5) 有全肺不张。
Ⅳ期 符合下列条件之一者：
(1) 有胸腔外淋巴结转移；
(2) 有对侧肺或对侧肺门淋巴结转移；
(3) 有远处转移（包括恶病质）。
注：①以上分期均需经病理或细胞学证实，尽量写出组织类型，如临床诊断，请注明。
②手术治疗者应予注明，例如鳞状细胞癌Ⅲ期，手术后。
【治疗】手术、放疗、化疗、中医中药仍是治疗肺癌重要的手段，不同病期应选择不同的治疗方法，针对病情，发挥中医扶正西医攻癌的优点，综合运用，能更好地提高疗效。
1.治疗原则：
(1) 0期（隐性癌） 此型系在支气管分泌物中找到癌细胞，但X线胸片及纤维支气管镜，CT等均未能发现癌灶，采用中医中药扶正培本，清热解毒，平衡阴阳，同时用化疗药物喷雾吸入，并严密观察。
(2) Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期 的鳞癌及腺癌：应作手术治疗，如发现淋巴结转移，可加用放疗，根据病情及体质考虑适当化疗。未分化小细胞癌者首选化疗，然后视病情决定是否放疗。中医中药无论病期早晚或在放、化疗中都应配合。
(3) Ⅲ期 应先以中西医内科的综合治疗，如治后肿瘤显著缩小，并有手术指征，可考虑手术切除。对心包，胸膜腔癌性积液者，宜作局部药物灌注疗法。
(4) Ⅳ期 以中西医结合的全身综合治疗为主。
2.手术治疗：根据治疗原则结合病人的具体情况，分别选择肺叶切除，全肺切除，肺叶及段级支气管形状切除，或/和支气管切除成形术，姑息切除等5种方式。
(1) 手术前的中西医调理：机体抵抗力减弱合并感染（热毒内蕰），是导致手术并发症和死亡的主要因素，所以手术前给予扶正培本、清热解毒、调整体内阴阳失衡，十分重要。常用中药方剂：
麦冬10g 北沙参10g 金银花10g 茯苓12g 太子参25g 鱼腥草20g 枇杷叶10g 桔梗10g 紫菀9g 川贝母8g 猪苓15g 五味子6g 白花蛇舌草24g 生黄芪15g 辨证加减。
本方剂根据支气管肺癌常见的阴虚、支气管感染、免疫功能降低的普遍特点，给扶正养阴、清热解毒、化痰止咳，为手术创造条件。此外，也可应用抗生素、维生素，必要时补液及纠正电解质的失衡。
(2) 手术后的中西医调理：手术的创伤和应激，不但削弱了机体的抗病力，也会出现阴虚或热毒的症候，宜予扶正养阴，佐以润肺化痰的辨证处理，常用方剂：
西洋参或吉林人参4～6g 太子参20g 麦冬12g 北沙参10g 石斛10g 枸杞子10g 猪苓15g 茯苓15g 川贝母9g 枇杷叶10g 苦杏仁9g 百合10g 绞股蓝12g 白花蛇舌草24g 生黄芪25g 随症加减。
3.放射治疗：凡不宜手术的病例，病灶局限无明显远处转移，全身情况良好，可用“根治性”放射；如为减轻症状，抑制肿瘤，延长寿命，可对局部病灶作姑息性放疗，也包括术前缩小病灶及术后消灭残癌的放疗。放疗瘤灶敏感与否，与疗效不成正比，未分化癌对放疗虽很敏感，但易复发及远处转移，预后不佳，分化较好的鳞癌或腺癌，病灶消退虽不快，但生存时间较长。
(1) 放疗期间的中西医配合治疗：放疗副反应包括结缔组织和支气管粘膜充血水肿，淋巴滤泡萎缩，继而产生肺泡急性炎症，表现干咳、气急、不规则的短暂中低热、小量咯血，肺有湿性罗音。如合并感染，则出现高热、胸痛、气急加重。放射性肺炎之后，出现肺泡及支气管上皮萎缩、肺组织支气管上皮增生，血管、淋巴闭塞而形成纤维化，此时如能配合中西医治疗，可减轻和预防副反应的产生。
①放疗期间中药治疗：
猪苓15g 麦冬10g 北沙参9g 黄精12g 枸杞子12g 金银花10g 薏苡仁18g 枇杷叶10g 茯苓12g 太子参12g 丹参15g 防风6g 川贝母8g 浮石15g 甘草4g 随症加减。
②抗菌消炎，改善微循环：使用抗生素、维生素、皮质激素、低分子右旋糖酐、706代血浆等，可防治感染，改善微循环，加速炎症的吸收，预防或减轻肺纤维化的形成。
③放射性肺纤维化的中医治疗：
丹参15g 牡丹皮10g 川芎9g 白术10g 防风9g 麦冬10g 北沙参10g 生黄芪20g 猪苓15g 茯苓15g 太子参15g 款冬9g 川贝母8g 甘草4g
随症加减，坚持服用1～2个月或更长时间。
志苓丹胶囊3粒，1天3次，饭后服，与中药同时应用或中药停用后，服用对放疗合并肺或纤维也均有效。
4.化学治疗：化疗一般用于已有远处转移不适应手术或放疗者，术后或放疗后又出现转移或复发者，也可作为术后或放疗后的辅助治疗。对化疗敏感者是小细胞未分化癌，其次是低分化鳞癌及腺癌，其他类型敏感性均很低，如不严加选择适应症就会形成“攻邪不克，反而伤正”的弊端。
常用的化疗药有顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、鬼臼乙叉甙、诺维本、丝裂霉素、氟脲嘧啶、紫杉醇等。
(1)非小细胞肺癌的化疗方案：目前经常使用化疗方案都以顺铂为基础，由于有效率低，仅能作为一种辅助治疗，如副反应，效果又未能显示应停用。
①CAP方案：环磷酰胺＋阿霉素＋顺铂。
②EP方案：顺铂＋鬼臼乙叉甙。
③MVP方案：环磷酰胺＋阿霉素＋长春新碱。
(2)小细胞肺癌的化疗方案：此类型恶性程度高，多数于早期阶段发生远处转移，由于对化疗较敏感，因而化疗成为本病的首选疗法，再配合其他治疗。
① EP方案：顺铂20～30mg/㎡，第1～3天；鬼臼乙叉甙90～100 mg/㎡，第1～3天。每3周1次。
② CBPE方案：卡铂100 mg/㎡，第1～3天；鬼臼乙叉甙90～100 mg/㎡，第1～3天。每3周1次。
③ CAO方案：环磷酰胺800 mg/㎡，第1天；阿霉素30～40 mg/㎡，第1天；长春新碱2mg，第1天。每3周1次。
以上方案均从静脉给药，可连续作多个周期，剂量及疗程视病人耐受程度而定，化疗过程中，同时配合止呕、镇吐药及中西医支持疗法。
5.中医辨证分型治疗：随着各个阶段邪正相争比势的不同及患者素体虚实的差异，可表现各种不同的证型。国内分型虽未统一，但大同小异，今参照各家及作者临床实践分成如下4型。
(1) 肺热阴虚型：多数为中心型肺癌，喉返神经受侵或合并感染。
主证：干咳或呛咳，无痰或少痰而粘，偶有痰血，伴有低热、盗汗、胸闷、咽干、声哑、心烦失眠，口干口渴、舌质红或红紫，苔薄黄或薄白，脉细数。
治法：滋阴润肺，清热抗癌。
方药：北沙参15g 麦冬12g 天冬10g 地骨皮12g 百合12g 黄芩12g 石斛12g 川贝母9g 白花蛇舌草24g 半枝莲24g 鱼腥草18g 绞股蓝15g 山药15g 茯苓12g 芡实15g
志苓丹胶囊3粒，1天3次，饭后服 随症加减。
(2) 痰湿蕴肺型：多见于管壁型、中心型支气管肺癌或伴支气管感染、上腔静脉压迫综合征。
主证：咳嗽痰多，色白且稀，腹胀纳减，四肢乏力，大便稀或正常，头面胸部浮肿，上胸颈部皮下血管扩张，舌质淡白，苔白腻，脉滑或滑数。
治法：益气健脾，化痰祛湿。
方药：党参15g 白术12g 茯苓12g 甘草3g 车前子12g 山药15g 半夏9g 陈皮9g 前胡9g 苦杏仁9g 川贝母9g 泽泻6g 生薏苡仁18g 紫菀10g 芡实15g 随症加减。
(3) 血淤热毒型：肺癌晚期，合并感染，伴胸膜、肋骨或远处转移，有时出现胸水及肺不张。
主证：咳嗽不畅，痰黄或带血，胸闷胸痛，或伴有周身定位或不定位疼痛，时有发热、便秘、口干、舌质暗绛，伴有淤点，苔黄厚或薄黄，脉弦紧，细涩。
治法：解毒化淤，清热养阴。
方药：金银花10g 七叶一枝花15g 赤芍12g 茯苓15g 麦冬15g 石斛12g 知母12g 山药30g 太子参15g 预知子12g 白毛藤10g 白花蛇舌草20g 鱼腥草20g 干瓜蒌18g 随症加减。
志苓丹胶囊，每次3～4粒，每天3次（饭中或饭后服）。
(4) 脾肾两虚型：病至晚期，久病体虚，肺部通气功能低下，出现肺心症候。
主证：胸闷气短，动则喘咳加剧，咳痰无力，面色灰白，腰腿酸软，纳食低下，有时潮热自汗、脉细、舌淡红或暗淡，苔薄黄或薄白。
治法：补肾益肺，扶正抗癌。
方药：太子参15g 茯苓15g 枸杞子12g 黄芪15g 白术12g 五味子6g 山茱萸9g 人参(或西洋参)6g 黄精12g 苦杏仁9g 甘草3g 陈皮9g 川贝母9g 白花蛇舌草20g 随症加减。
志苓丹胶囊3粒，1天3次，饭后服，也可单独使用或与中药配合。
以上4型是肺癌临床常见症状病机的概括，细分还可分出多种类型，病情转化，证型亦变，每种证型很少孤立存在，临床辨证不能受此框框所限。
(5) 作者常用的验方：
鱼腥草24g 茯苓15g 猪苓15g 北沙参15g 麦冬9g 川贝母9g 紫菀9g 款冬9g 绞股蓝15g 仙鹤草30g 人参6g（另炖） 太子参15g 金银花10g 瓜蒌15g 甘草3g 白花蛇舌草20g 白毛藤20g
每剂水煎3次，每天1剂。
6. 中西医辨证加减：
(1) 发热胸痛或全身疼痛，白细胞升高：志苓丹胶囊，3粒，1天3次，饭后服。口服或注射抗生素。
(2) 便秘、口干、舌绛、心烦：选加大黄9～12g 番泻叶9g 知母12g 石斛15g 鲜竹沥1支，2次/天。
(3) 痰黄难咳或伴有咯血：选用抗生素，肌注或口服维生素K、C、安咯血。选加竹茹10g 桔梗10g 鲜竹沥1～2支 白茅根15g。
(4) 上腔静脉压迫综合征：选用抗生素、地塞米松、安体舒通、双氢克尿塞、消炎痛。选加丹参15g 夏枯草15g 车前子12g 太子参15g。
(5) 胸腔积液：抽胸水，从胸膜腔注入抗癌药，如顺铂、环磷酰胺、噻替派或生物反应调节剂沙培林（OK–432）等。并应用西医利尿药。中药选加车前子15g 葶苈子12g 桑白皮10g 枇杷叶12g。
7. 免疫治疗：应用沙培林（OK–432）、人白细胞介素–Ⅱ、BCG、胸腺素、真菌多糖等药物治疗，均有助益。
8. 扶正抑癌静脉给药的治疗：
(1) 黄芪注射液40～60ml＋5%葡萄糖200ml；
(2) 岩舒（复方苦参注射液）20ml＋生理盐水200ml，上述两组药按序先后静滴，每天1次，20～30天为1疗程。
黄芪与岩舒合用有抗癌扶正、养心、通脉、培补肝肾、增强免疫镇痛止血之功。
9.中西医对症处理：除本节的各种治疗方案外，参阅总论第七～十章。
【预后】80%的肺癌病人于诊断后一年内死亡。影响肺癌预后的因素很多，如肿瘤的病理组织学类型、生长部位、生长速度、病期早晚、治疗方法及精神因素均有关系。一般说，鳞状细胞癌预后较好，腺癌、大细胞癌次之，小细胞癌最差，单个结节的细支气管肺癌预后较好，弥漫型较差，中央型靠近胸膜的很容易早期转移，预后亦差。增长速度快，病人悲观失望，精神恐惧，预后不良。病灶小的周围型肺癌，经手术治疗，5年生存率达30%～39%，由体检发现，没有症状或由细胞学检查到Ⅰ期管内型鳞癌，手术后5年生存率达91%。肺癌患者单纯放射的生存时间短于1年，5年生存率4%～8%。化疗及放疗并用，可延长小细胞型肺癌患者的生存期。中西医结合提高疗效，尤其对晚期病人可起到减痛及延寿的作用。
我国自主研制的第一个中西结合肿瘤临床治疗“准”字号专利新药——“志苓胶囊”近日在陕西上市02987551113。该药是由16味中药辅以5种西药的中西药结合大复方制剂，是由我国医德高尚，医术精湛，被国际医学界誉为“克癌圣斗士”的著明肿瘤专家潘明继教授在研发了抗癌药物“三尖衫酯碱”之后的又一个科研成果。
志苓胶囊是潘明继50年临床经验与他首创的“扶正培本”治癌理论相结合的结晶，该药中西结合、取长补短、攻补兼施、经济方便、疗程短见效快，适合于早、中、晚期各类型恶性肿瘤的各个阶段治疗，特别是对于中晚期癌症诸多痛苦，只要服用1～2天即可见效，一周内得到明显改善，疗效看得见，部分患者服用可延寿多年甚至奇迹般治愈。中国科学院院长卢嘉锡亲自题词“书赠潘明继教授：融汇中西医，造福全人类”。

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