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求一篇小儿肺炎门诊病历 12个月患儿体重10公斤 是一份病历 休 闲 居 编 辑 >>>>>>>>休闲养生网回答： 写的不甚清楚，是写一份病历还是下一份医嘱单呢？？ 姓名 xxx 年龄 12个月 体重 10公斤 主诉：发热三日，咳嗽二日伴喘一日 现病史：该患儿近三日无明显诱因出现发热，体温最高达39度，无寒战及抽搐。呈不规则发热。近二日出现咳嗽，有痰，咳不出。无声音嘶哑，非犬吠样咳嗽。伴喘一日，尤以活动及哭闹后明显。于家自服止咳药及抗生素（具体药物及剂量不详），无好转。 既往史：健康 查体：体温38度，意识清楚，呼吸略促，口周无明显发绀，咽部充血，双肺可闻及细小水泡音，少许喘鸣音。心音有力，心率120次/分，腹软，肝脾无肿大，四肢温暖，神经系统未见异常。 诊断：支气管肺炎 处置：收入院 基本格式如此，不知对楼主有无帮助 |